Перевод статьи Тали Розенбаум об излечении синдрома у беременной женщины

Тали Розенбаум

Физиотерапевтическое лечение синдрома постоянного сексуального возбуждения во время беременности. Описание клинического случая. 

Журнал сексуальной медицины, том 7, выпуск 3, март 2010 года.

Аннотация

Введение

Синдром постоянного сексуального возбуждения представляет собой неконтролируемое, навязчивое и нежелательное возбуждение половых органов при отсутствии сексуального интереса и желания. Этиология заболевания неясна (центральная или периферическая нервная система), тем не менее этот симптом вызывает постоянное насыщение кровью пещеристых тел и сосудистых тканей.

Цель

Описание случая расстройства у 27-летней беременной женщины с симптомами PSAS и вмешательства с целью устранения расстройства.

Метод

Пациентка была обследована. Была оценена информация, касающаяся расстройства. Мануальная  терапия обеспечила снижение мышечного напряжения в области наружных половых органов, были даны рекомендации по домашним процедурам.

Результат

Полное выздоровление пациентки наступило через неделю

Заключение

Мануальная терапия наружных половых органов, направленная на соответствующий нерв, может обеспечить безопасное и существенное снижение признаков расстройства в случае беременности.  

Введение

Синдром постоянного сексуального возбуждения PSAS (есть другое определение: постоянное возбуждение гениталий PGAD) описывается как неконтролируемое, навязчивое и нежелательное возбуждение половых органов (это может быть  пульсация, покалывание, волны) при отсутствии сексуального интереса и желания. 

Возбуждение не уменьшается после одного или нескольких оргазмов и может продолжаться несколько часов или дней. 

Такие ощущения в конце концов могут привести к депрессии [1]. 

Этиология PSAS не до конца понятна, но ученые указывают на несколько физиологических и психологических факторов, объясняющих это явление [2]. 

Исследования подтверждают, что это расстройство не связано с сексуальными ощущениями, оно изначально представляет собой физиологическое явление раздражения гениталий [3]. 

Недавние исследования Валдингера и др. указывают на то, что PSAS выступает как явление, входящее в группу расстройств, которая включает в себя синдром беспокойных ног и гиперактивный мочевой пузырь, то есть представляет собой периферическое расстройство [4,5]. 

С другой стороны, некоторые исследователи полагают, что PSAS  вызывается отклонениями в центральной нервной системе и может быть устранен действием электрошока [6,7].

Синдром может сопровождаться синдромом навязчивых состояний, депрессией, тревогой, а после сексуального насилия (как это описывается в литературе) – при использоавнии или после прекращения приема селективного ингибитора обратного захвата (SSRIs) [8,9].

Есть теории, которые указывают на гормональную этиология, на механические факторы, включая тазовый варикоз или травму [11]. 

Взгляд, предпочитающий механическое происхождение расстройства, предполагает дисфункцию мышц малого таза (учитывая, что это сопровождается мочеполовыми симптомами). 

Предлагаемый подход предполагает, что чувствительность срамного, подвздошно-пахового, бедренно-полового или подвздошно-подчревного нерва увеличивает силу ощущений, инициирует и неоднократно запускает механизм возбуждения, включая активацию срамных и прилегающих артерий. 

Возникающее возбуждение может вызвать контрактуру мышц малого таза, что приводит к нарушению кровообращения в половых органах. Зажим седалищно-пещеристой или бульбокавернозной мыщцы может вызвать зажим глубокой дорсальной вены клитора, замедлению или остановку кровотока [13]. 

Фасция, окружающая нервы таза, может удерживать кровь и таким образом поддерживать высокий уровень возбуждения, несмотря на оргазм [14]. 

Такой механизм застоя крови может присутствовать при тазовом застое крови во время беременности, как описано в приведенном ниже случае. 

История болезни

27-летний докторант представил в клинике автора статьи женщину на 27 неделе беременности (это у нее четвертый ребенок). 

Она вышла замуж в 18 лет и с этого момента начала сексуальную жизнь. Она утверждает, что никогда не подвергалась сексуальному насилию. У нее не было каких-либо сексуальных проблем, разве что во время предыдущей беременности ее желания и возбуждение ослабли. 

Она сказала, что ей очень неудобно обсуждать эту проблему с кем-нибудь, но сейчас она испытывает постоянное и нежелательное половое возбуждение. Это заставляет ее покидать библиотеку, где она занимается исследованиями, четыре раза в день, чтобы зайти в туалет и снять напряжение мастурбацией. 

Это началось на 18 неделе, и состояние становится все хуже и хуже. Она утверждает, что хотя она понимает, что мастурбация – это не так уж страшно, но столь частые и неконтролируемые позывы «не соответствуют ее образу и общественному положению». 

Она сказала, что она – верующий человек, и по ее представлениям сексуальное возбуждение должно случаться только в случае половой связи с мужем, и поэтому она обеспокоена тем, что ее возбуждение длится настолько долго. 

Ощущение, что она стала «слишком сексуально озабоченной», доставляет ей только огорчение. Во время беседы пациентка сказала, что когда ей приходится долго стоять, она чувствует тяжесть и давление в области таза и вульвы, «как будто там все наливается кровью». Она отрицала наличие других симптомов, как например, беспокойные ноги или неспокойный мочевой пузырь.

Пациентка прошла обследование, полный курс физиотерапии и обследование тазового дна были выполнены в соответствии с опубликованными руководствами для физиотерапии тазового дна [1, 15]. 

Это включало оценку осанки, походки пациента, общей гибкости, стабильности таза и мышечную силу нижних конечностей, брюшного пресса и мышц тазового дна. 

Были осмотрены наружные половые органы.  Не было ни покраснения, ни ненормальных выделений, признаков инфекции, и пациентка подтвердила, что недавняя проверка у гинеколога дала отрицательный результат по кандидозу и бактериальному вагинозу. 

Тем не менее, было отмечено значительное огрубление вульвы, выделялась головка клитора, которая была твердой. 

Огрубление увеличивалось, когда поциентку просили встать. 

Был отмечен отек вульву и варикоз вульвы вдоль левой большой срамной губы. 

Внутренний осмотр тазового дна осуществлялся с помощью MOGS. Этот прибор, разработанный Лейкоком, имеет 6 диапазонов и широко используется физиотерапевтами для оценки состояния тазового дна [16]. 

Оценка концентрической силы тазового дна показала слабое сжатие.

В дополнение к управлению движением лобково-прямокишечной мышцы и мышцы, поднимающей задний проход, тонус всех мышц оценивался так же, как чувствительность и плотные точки в этих мышцах. 

Кроме того, проверялись мышци верхнего слоя тазового дна (бульбокавернозная, седалищно-пещеристая, поперечная промежности и внешний анальный сфинктер), копчиковая и внутренняя запирательная. 

Был отмечен усиленный бубокавернозный рефлекс с контрактацией внешнего анального сфинктера при пальпации клитора. Глубокая пальпация тазового дна показала гипертонус и наличие множества уплотненных точек на внутренней запирательной мышце, особенно слева. Уплотненные точки были описаны Травеллом и Симонсом [17] и представляют собой очень чувствительные точки в мышце, которые при сжатии очень чувствительны и болезненны. Срамной нерв прощупывался на седалищной ости и срамном канале (рис. 1). 

Пальпация нерва не приводила к появлению боли, тем не менее, пальпация выявила гипертонус круговой мышцы, который может вызвать сужение срамного канала. 

Расслабление мягких тканей для снижения напряжения круговой мышцы проводилось в течение 10-15 минут. Сразу после процедуры, когда пациентка встала, она сказала, что чувствует, как «что-то освободилось» в области таза. Весь визит длился около одного часа.

Рис. 1

Кроме процедуры, пациентка получила несколько рекомендаций. 

Первое, до нее довели важность симптомов,  с которыми она столкнулась, и что эти симптомы сегодня идентифицируются как синдром постоянного сексуального возбуждения. Синдром у нее был определен по огрублению гениталий. Симптомы PSAS  были описаны для пациентки, так как они мало отличаются от проблем с мочевым пузырем или вагинальным зудом, в данном случае была учтена сексуальная составляющая (в соответствии с описанными выше симптомами). 

Второе, пациентке рекомендовалось обзавестись специальной одеждой для беременных, известной как V- образный пояс для поддержки вульвы (подобно мужскому спортивному поясу. Ей рекомендовалось избегать длительного пребывания на ногах, ежедневно делать упражнения для мышц тазового дна – 20-30 пятисекундных сокращений – и регулярное плавание для улучшения кровообращения в ногах. 

И, наконец, пацентке выдали обращение к психотерапевту, специализирующемуся в сексуальной медицине, для рассмотрения возможности применения препаратов группы СОИЗС, безопасных для беременной.

Пациентка больше не вернулась. По электронной почте она сообщила, что через одну неделю после певого визита ее состояние заметно улучшилось. Она сообщила, что купила себе рекомендованный пояс, и теперь меньше страдает от огрубления гениталий и давления в вульве. Она не пошла к психотерапевту, потому что не чувствовала необходимости еще в каком-то лечении. Через 10 недель, а затем через 14 недель по телефону было подтверждено, что все симптомы PSAS устранены.

Обсуждение

У 27-летней беременной женщины явления, сопровождающие синдром постоянного сексуального возбуждения, вызвали значительный дискомфорт как в связи с сексуальными ощущениями, так и в связи с непрекращающимся раздражением половых органов. 

Возбуждение, которое она испытывала в гениталиях, для нее было равнозначно гиперсексуальности, кроме того, она испытывала неконтролиуемое желание мастурбировать для облегчения состояния возбуждения; все это ее очень сильно тревожило. 

Вполне вероятно, что объяснение пациентке природы сексуального расстройства как заболевания, а не гиперсексуальности, и объяснение ей, что позывы к мастурбации – это физиологическая потребность, а не сексуальная наркомания, помогли в значительной степени снизить уровень ее тревожности. 

Ощущения в гениталиях и появляющееся при этом неуправляемое поведение внушают тревогу [18], с другой стороны – снижение уровня тревоги может облегчить симптомы заболевания.

Этот  случай показывает, что синдром может появиться в результате механических причин. Эта пациентка в течение 7 лет была беременна четыре раза, что, вполне вероятно, отразилось на кровообращении в вульве и вагине. 

Возможно также, что чувствительные точки на внутренних запирательных мышцах  появились в результате контрактуры от усилий удержать таз в нормальном состоянии при ослабленных мыщцах тазового дна и отсутствии сильных мышц живота. 

Чрезмерная напряженность внутренней запирательной мышцы может ограничить пространство срамного канала, зажимая или пережимая срамной нерв. Такое представление, в основном, связано с болью, исходящей от срамного нерва, подобно той, как боли в промежности или в клиторе связаны с ущемлением периферийного нерва (это описано в литературе [19,20].

 Возможно, что подобный механизм существует, в результате чего ущемление нерва или его раздражение может вызвать усиленное жжение, приводящее к ощущению возбуждения. 

Недавно было сформулировано, что невропатия наружных половых органов является ключевым фактором PSAS,  который может включать в себя половое расстройство, синдром беспокойных ног и гиперактивный мочевой пузырь [20]. 

Временное и самоконтролируемое проявление расстройства такого типа во время беременности фиксировалось у трех из 15 женщин (20%), которые позднее испытывали PSAS во всей его силе [21]. 

Лечение, благодаря которому снижалось напряжение мышц и увеличивалось пространство срамного канала, снижало избыточное сжатие внутренних запирательних мышц. Оно может также расслабить мышцы седалищно-пещеристую и бульбокавернозную, снимая сжатие глубокой дорсальной вены клитора и восстанавливая нормальное кровообращение. 

Другое возможно объяснение успешности мануальной терапии может быть в природе организма, когда раздражение какой-то зоны вручную понижает неврологическое жжение благодаря ослаблению чувствительности, привыканию. 

Подтягивающая одежда, которая может поддержать органы малого таза и предотвратить излишнее напряжение внутренних запирательных мышц, дает возможность избежать рецидивов. 

Поджатие, которое дает белье, может также снизить отек и тем самым уменьшить дискомфорт, связанный с опуханием вульвы.

В этом отчете есть несколько недостатков. В этом случае не были использованы обычные для сексуальной медицины инструменты: УЗИ, гормональные тесты, допплеровские исследования. Кроме того, трудно установить, что привело к успешному завершению: предлагаемый способ лечения или снятие у пациента беспокойства, которое привело к общему расслаблению. И, наконец, пациентка была на приеме только один раз, следовательно, не было возможности установить какие бы то ни было изменения в ее физическом состоянии. Улучшение ее состояния было подтверждено только извещениями по электронной почте и в телефонных разговорах.

Заключение

Успешное мануальное лечение беременной женщины с синдромом постоянного сексуального возбуждения имеет положительные показатели для лечения небеременных женщин,  в частности, когда есть данные, указывающие на связь заболевания с состоянием тазового дна. 

Необходимы дальнейшие исследования для определения степени влияния состояния  тазового дна на симптомы PSAS, для определения наиболее эффектвной техники лечения, а также для выяснения причин, почему эти техники дают положительный результат.

Ссылки

1. Leiblum S, Nathan S. Persistent sexual arousal syndrome in women: A not uncommon but little recognized complaint. Sex Relationsh Ther 2002;17:

191–8.

2. Goldmeier D, Leiblum S. Interaction of organic and psychological factors in persistent genital arousal disorder in women: A report of six cases. Int J AIDS

STD 2008;19:488–90.

3.  Leiblum SR, Seehuus M. FSFI scores of women with persistent genital arousal disorder compared with published scores of women with female sexual arousal disorder and healthy controls. J Sex Med 2009;6:469–73.

4.  Waldinger MD, van Gils APG, Ottervanger HP, Vandenbroucke WVA, Tavy DLJ. Persistent genital arousal disorder in 18 Dutch women: Part I. MRI, EEG, and transvaginal ultrasonography investigations. J Sex Med 2009;6:474–81.

5. Waldinger MD, Schweitzer DH. Persistent genital arousal disorder in 18 Dutch women: Part II—A syndrome clustered with restless legs and overactive bladder. J Sex Med 2009;6:482–97.

6. Yero SA, McKinney T, Petrides G, Goldstein I, Kellner CH. Successful use of electroconvulsive therapy in 2 cases of persistent sexual arousal syndrome and bi-polar illness. J ECT 2006;22:274–5.

7.  Korda JB, Pfaus JG, Kellner CH, Goldstein I. Persistent genital arousal disorder (PGAD): Case report of long-term symptomatic management with electroconvulsive

therapy. J Sex Med 2009;6:2901–9.

8.  Goldmeier D, Mears A, Hiller J, Crowley T. Persistent genital arousal disorder: A review of the literature and recommendations for management. BASHH Special Interest Group for Sexual Dysfunction. J Sex Med 2009;20:373–7.

9.  Leiblum S, Goldmeier D. Persistent genital arousal disorder in women: Case reports of association with antidepressant usage and withdrawal. J Sex Marital

Ther 2008;34:150–9.

10.  Wylie K, Levin R, Hallam-Jones R, Goddard A. Sleep exacerbation of persistent sexual arousal syndrome in a post menopausal woman. J Sex Med 2006;3:296–302.

11.  Thorne C, Stuckey B. Pelvic congestion syndrome presenting as persistent genital arousal: A case report. J Sex Med 2008;5:504–8.

12.  Rosenbaum T. The role of physical therapy in female sexual dysfunction. Cur Sex Health Reps 2008;5:97–101.

13.  Rosenbaum TY. Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and the role of pelvic floor rehabilitation in treatment: A literature review. J Sex Med 2007;4:4–13.

14.  Goldstein I, De Elise JB, Johnson JA. Persistent sexual arousal syndrome and clitoral priapism. In: Goldsten I, Meston CM, Davis SR, Traish AM, eds. Women’s sexual function and dysfunction: Study, diagnosis and treatment. London: Taylor and

Francis; 2006:674–85.

15.  Rosenbaum TY. Physical therapy evaluation of dyspareunia. In: Pukall C, Goldstien A, Goldstien I, eds. Female sexual pain disorders: evaluation and

management. Oxford: Wiley-Blackwell Publishing; 2009:27–31.

16.  Laycock J. Clinical evaluation of the pelvic floor. In: Schussler B, Laycock J, Norton P, Stanton SL, eds. Pelvic floor re-education.Vol. 14. London: Springer-

Verlag; 1994:42–8.

17.  Travell JG, Simons DG, eds. Myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1992.

18. Bradford A, Meston CM. The impact of anxiety on sexual arousal in women. Behav Res Ther 2006;44: 1067–77.

19.  Filler AG. Diagnosis and treatment of pudendal nerve entrapment syndrome subtypes: Imaging, injections, and minimal access surgery. Neurosurg Focus 2009;26:E9.

20.  Ramsden CE, Mc Daniel MC, Harmon RL, Renney KM, Faure A. Pudendal nerve entrapment as source of intractable perineal pain. Am J Phys Med Rehabil

2003;82:479–84.

21.  Waldinger MD, Venema PL, van Gils APG, Schweitzer DH. New insights into restless genital syndrome: Static mechanical hyperesthesia and neuropathy of the nervus dorsalis clitoridis. J Sex Med 2009;6:2778–87