Убедительное доказательство невропатии малого пещеристого тела

Убедительное доказательство невропатии малого пещеристого тела при синдроме постоянного сексуального возбуждения: информация о двух мужчинах 

Stronger Evidence for Small Fiber Sensory Neuropathy in Restless Genital Syndrome: Two Case Reports in Malesjsm 

Marcel D. Waldinger, Pieter L. Venema, Ad P. G. van Gils, Govert J. de Lint and Dave H. Schweitzer 

Отделение психиатрии и нейросексологии, HagaHospital, Гаага, Нидерланды; 

отделение психофармакологии института фармацевтики Утрехта, факультет BetaSciences, университет Утрехта, Утрехт, Нидерланды; 

амбулаторное отделение сексуальных расстройств, HagaHospital, Гаага, Нидерланды; 

отделение радиологии и радиоактивной медицины, HagaHospital, Гаага, Нидерланды; 

отделение физиотерапии, HagaHospital, Гаага, Нидерланды; 

отделение внутренних болезней и эндокринологии, Reinier de Graaf Groep of Hospitals Delft-Voorburg, Нидерланды 

Общая часть 

Введение. Синдром постоянного сексуального возбуждения (в этой статье приводится другой термин – синдром беспокойных гениталий, я использую прежний термин – прим. перев.) характеризуется нежелательными и неприятными ощущениями в гениталиях, «беспокойными ногами» и/или гиперактивным мочевым пузырем, а также невропатией дорсального нерва клитора. До сих пор известны случаи PSAS только у женщин. 

Цель. Сообщить о случае PSAS с двумя мужчинами. 

Методы. В нашей клинике были представлены два мужчины с синдромом постоянного сексуального возбуждения. Были получены обширные сведения о заболевании из уст больных, проведено обследование обычное и гормональное, электроэнцефалограмма, исследование MRI таза и мозга, проведена пальпация лобковой кости, проверка чувствительности кожной оболочки гениталий. Для обоих мужчина была проведена электромиостимуляция на кожном покрове таза. 

Критерии эффективности. Устные сообщения пациентов, вопросники о частоте и интенсивности ощущений беспокойства в гениталиях, «беспокойных ногах», гиперактивности мочевого пузыря, об удовлетворении лечением электростимуляцией (TENSE). 

Результаты. PSAS в случае 74-летнего мужчины проявлялся в неприятных ощущениях в конце оргазма с гиперактивностью мочевого пузыря, в отсутствие эрекции и эякуляции. Общее тестирование чувствительности выявило на крайней плоти внутри и снаружи точки с повышенной чувствительностью. Прощупывание дорсального нерва полового члена вызывало генитальные ощущения. Электростимуляция на 90% снижала ощущения в гениталиях и в мочевом пузыре. 

PSAS в случае с 38-летним мужчиной проявлялся в неожиданном и неприятном испускании семенной жидкости и гиперактивности мочевого пузыря. Проверка чувствительности гениталий выявила точки с повышенной чувствительностью на крайней плоти. Прощупывание дорсального нерва выявило генитальную чувствительность. Электростимуляция не повлияла ни на ощущения в гениталиях, ни на ощущения в мочевом пузыре. 

Заключение. PSAS в случае с мужчинами отличается от такого же расстройства у женщин. Это убеждение, а также обнаружение типичных отклонений чувствительности нервов в срамных частях для мужчин и для женщин – как ранее сообщалось – дает очевидные доказательства невропатии пещеристых тел как общего случая PSAS. 

Ключевые слова: PSAS, синдром постоянного сексуального возбуждения, невропатия пещеристых тел, дорсальный нерв пениса, самопроизвольная эякуляция. 

ВВЕДЕНИЕ 

О синдроме постоянного сексуального возбуждения (PSAS,PGAD) впервые сообщалось в медицинской литературе в 2001 году (Leiblum and Nathan [1,2] ). Этот синдром получил новый смысл, когда комбинация PSAS или PGAD с синдромом беспокойных ног (RLS) и /или синдромом гиперактивного мочевого пузыря (OAB) и/или гипернапряжения уретры был назван синдромом беспокойных гениталий (ReGS), как это описано Вальдингером [3-7]. 

В двух объемных работах [3,5] освещается, что ReGS характеризуется нежелательными и неприятными ощущениями, которые часто воспринимаются как подступающий оргазм при отсутствии сексуального желания или мыслей или как вид «возбуждения» в гениталиях или около них. 

Более того, неприятные ощущения часто вызывают беспокойство и возбуждение. Несколько реже ReGS может привести к нежелательным оргазмам [3-7]. 

К этому следует добавить, что ReGS обычно встречается у женщин после менопаузы или во время нее, но может случиться и до менопаузы, например, во время менструации или беременности [3-7]. 

ReGS обычно понимается как «беспокойные ноги» или ощущение гиперактивности мочевого пузыря, усиливающихся в положении сидя, и характеризуется клинически невропатией дорсального нерва клитора и малого пещеристого тела. [5]. Для большинства женщин с ReGS сканирование MRI таза показывает варикозное расширение вен вагины, влагалища, малых половых губ и матки [3-7]. 

ReGS никогда не ассоциируется с психическими расстройствами типа депрессии, тревожными или навязчивыми состояниями или с чрезмерной половой активностью [3-5]. Тем не менее, почти все женщины с ReGS говорят об отчаянии, подавленном состоянии, беспокойстве и о мыслях о самоубийстве [3-7]. 

Можно сформулировать, что невропатия дорсального нерва клитора и пещеристого тела является главной особенностью ReGS [5] и может быть связана с синдромом беспокойных ног и гиперактивностью мочевого пузыря [5]. 

Предварительное обследование привело к мысли, что электростимуляция (TENSE) области гениталий может привести к снижению симптомов невропатии малого пещеристого тела (SFSN) [7]. 

Как это было описано в литературе, PSAS или PGAD вначале принимались как сугубо женское сексуальное расстройства [8]. Тем не менее, хотя синдром беспокойных гениталий (ReGS) встречался не только у женщин, нигде не говорилось, что он является типично женским расстройством. В настоящей публикации о двух пациентах-мужчинах обосновывается, что ReGS и типичные неприятные ощущени в гениталиях, присущие PGAD, могут проявиться и у мужчин. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

Мы предварительно обследовали двух мужчин с жалобами на неприятные ощущения близкого оргазма в гениталиях, на непроизвольную эякуляцию, которые пришли в наше амбулаторное отделение нейросексологии в Гааге. Оба мужчины перед этим побывали у терапевта и уролога. 

В соответствии с правилами комитета по медицинской этике официального разрешения на работу с пациентами не треовалось, поскольку это не было проверкой плацебо или лекарств. 

Оба пациента были обследованы первым автором, который следовал процедуре оценки в соответствии со стандартным протоколом для диагностики и лечения ReGS. После часовой беседы с психиатром и сексологом оба пациента, которым был поставлен диагноз ReGS, прошли стандартные и гормональные анализы, электроэнцефалографию и MRI – проверку мозга и таза, ультразвуковое обследование мошонки. 

Диагноз ReGS был подтвержден, когда выявилось, что симптомы пациентов соответствуют семи критериями ReGS: 

1) нежелательные и неприятные ощущения в гениталиях при отсутствии сексуальных желаний или фантазий, 

2) нежелательные и неприятные оргазмы при отсутствии сексуальных желаний или фантазий, 

3) синдром беспокойных ног, 

4) синдром гиперактивного мочевого пузыря, 

5) усиление неприятных ощущений в гениталиях при положении сидя, 

6) постоянное механическое напряжение в области гениталий при ощупывании, 

7) появление нежелательных и неприятных ощущения при ощупывании нижней части лобковой кости (RIPB). 

Диагноз беспокойных ног был поставлен в соответствии с критериями Международной группы изучения синдрома беспокойных ног [9]. 

Проверка психики включала проверку чувствительности области гениталий и ощупывание RIPB [5]. Это выполнил уролог (второй автор) в присутствии первого автора и медсестры. 

Проверка чувствительности к прикасаниям в области гениталий проводилась для проверки механического напряжения путем легкого надавливания кожи возле гениталий, в промежности, возле анального отверстия, в паху и на лобковой кости (надавливание выполнялось с использованием ватного тампона). 

Обычная электростимуляция (TENS) проводилась в присутствии первого автора и медсестры. Ее выполнял физиотерапевт (четвертый автор), который по ходу объяснял свои действия. 

Физиотерапевт протер кожу пациента спиртом. С помощью плоских электродов были исследованы участки кожи на лобковой кости, в области гениталий и крестца, при этом определялась точка, в которой наиболее заметно проявлялось снижение неприятных ощущений (после электростимуляции). В эту точку ставился плоский электрод размером 40х40 мм (DE-01 van Lent Systems B.V., Oss, the Netherlands). Второй электрод располагался на лобковой кости в области пениса. Оба электрода были подключены к одному каналу аппарата i-Pulz TENS (Van Lent Systems B.V.) с частотой 110 Гц и длительностью импульса 80 мсек, с индикацией высокочастотной или обычной стимуляции. 

Интенсивность стимуляции повышалась постепенно для оптимизации лечебного эффекта и предотвращения перевозбуждения. Дома пациент мог изменять силу тока, но не частоту и не длительность импульса. 

При первом применении электростимуляции, которое длилось 20 минут, проверялось достижение нужного эффекта. В случае пациента с беспокойными ногами его проинструктировали, как самостоятельно применять прибор. 

Оба пациента получили указания об использовании прибора: один час в день, семь раз в день, с интервалом между действиями один час. В течение 2-4 недель производилась перенастройка параметров стимуляции (частота и длительность импульсов). По истечении этого периода было предложено продлить процедуру еще на месяц, после чего должно было быть принято решение о продолжении лечения стимуляцией. Проверки осуществлялись с постоянными интервалами. 

Вопросник, разработанный первым автором, использовался для оценки пациентом эффекта от применения электростимуляции. В нем было два вопроса о силе и частоте неприятных ощущениях в гениталиях в течение недели, вопрос о силе неприятных ощущений в гениталиях по шкале от 0 до 10, причем 0 соответствовал полному отсутствию жалоб, а 10 – наихудшему состоянию., и вопрос об интенсивности неприятных ощущений с визуальной аналоговой оценкой на 10-сантиметровой линии. 

Все опубликованные здесь сведения были согласованы с участниками исследования и пациентами и публикуются с их письменного согласия. 

Случай первый 

Господин А. – 74-летний отец троих детей. Он был направлен в наше отделение амбулаторного лечения своим терапевтом. В возрасте 73 лет перенес операцию по поводу карциномы простаты. После операции воздержание стало нормой без проблем с мочеиспусканием, эякуляция прекратилась, ощущения оргазма исчезли, эрекция исчезла полностью. 

Через семь месяцев после операции пациент начал ощущать все увеличивающееся и неприятное половое влечение – как бы на грани оргазма – при отсутствии осознанного желания или фантазий о сексе. Такие ощущения воспринимаются как вид беспокойства в области гениталий. Эти ощущения вызывали тревогу, были нежелательными и сделали пациента беспокойным и раздражительным. 

Пациент и его жена спокойно восприняли потерю эректильной функции и не пытались заниматься сексом, но он вынужден был мастурбировать, чтобы избавиться от неприятных ощущений. Однако после попыток мастурбировать все повторялось с периодичностью около 15 минут. Ощущения становились сильнее в положении сидя, ослаблялись во время ходьбы или в положении лежа. С начала появления таких ощущений пациент отмечал небольшой рост силы их воздействия. Пациент не испытывал синдрома беспокойных ног. После операции у пациента полностью исчезла эрекция и эякуляция. 

До операции частота половых актов была приблизительно один раз в неделю с эякуляцией во влагалище, длительность – около 10 минут. А с момента появления синдрома беспокойных гениталий оргазм происходил через 20-60 секунд. Странные ощущения он описывал как покалывание выше лобковой кости, вдоль пениса, в мошонке и яичках. Эти ощущения могли появиться от трения головки члена об одежду, при сидении или после дефекации. 

Его история болезни не содержит сведений о жестоком обращении с ним в детстве, о страхах, обсессивно-компульсивном расстройстве или о травматическом сексуальном опыте. У него не было жалоб на ощущения тяжести в мошонке, на тянущую боль в яичках. 

Обычные лабораторные исследования в нашей больнице, которые включали и проверку щитовидки и гормонального фона, не показали отклонений, так же как электрокардиография и MRI голового мозга. Ультразвуковая проверка и MRI таза показали варикозное расширение вен в паховом канале с двух сторон, но больше слева вокруг семенного канатика. Прощупывание области гениталий выявило с обеих сторон лобковой кости и на коже над пенисом заметное число точек с повышенной чувствительностью к механическим раздражителям (рис. 1а). 

Рис. 1А 

Прощупывание нижней части лобковой кости и продольного нерва пениса привели к ощущению приближающейся эякуляции, ощущению возбуждения в упомянутх ранее чувствительных точках. Пациент А согласился принять лечение электростимуляцией, которое он предпочел антидепрессантам и болеутоляющим, которые содержат опиаты и часто прописываются при невропатии. 

В течение одной недели симптомы беспокойных гениталий значительно сократились (примерно на 90%), исчезли жалобы на гиперактивность мочевого пузыря. Пациент А сообщил, что ежедневное и частое применение электростимуляции не мешало его обычному образу жизни. 

Случай второй 

Мужчина 38 лет, женат, двое детей. Он был направлен в наше отделение амбулаторного лечения урологом. Его история болезни ничем не примечательна, за исключением стерилизации в возрасте 36 лет. 

Он сообщил, что самопроизвольная эякуляция началась в возрасте 34 лет. Эякуляция могла случиться за столом, во время управления автомобилем, во время занятия спортом, причем не было ни сексуального желания, ни эрекции. Эти эякуляции происходят до трех раз в день и сопровождаются неприятными ощущениями в гениталиях. Их может вызвать положение сидя, дефекация, мочеиспускание, холодная погода. 

Примечательно то, что эякуляция не сопровождается эрекцией или оргазмом. Посте эякуляции ощущение того, что она снова приближается, появляется через час-полтора. Пациент не упоминал о боли или онемении в гениталиях или о беспокойных ногах. Во время секса у него нет проблем с эрекцией или с эякуляцией. В его истории болезни не отмечены следы насилия в детстве, психические расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство или травматический сексуальный опыт. 

Цистоскопия, исследование простаты и спермы, проведенные его урологом, не показывают никаких отклонений от нормы. Обычные лабораторные проверки в нашей больнице, включая проверку щитовидной железы и гормонального фона, показали норму. ECHO мошонки, электрокардиограмма, сканирование MRI мозга и таза не выявили отклонений. 

Пальпация области гениталий выявила несколько точек механического напряжения слева и справа от лобковой кости и на левой стороне над пенисом на коже (рис. 1В). Прощупывание нижней части лобковой кости и особенно дорсального нерва члена вызвали ощущение надвигающейся эякуляции в указанных точках гениталий. 

Пациент В согласился использовать электростимуляцию, поскольку множество лекарств не давало эффекта. Тем не менее, электростимуляция не дала эффекта. 

Рис. 1В 

Обсуждение 

Пациенты сообщали о нежелательных, неприятных, беспокоящих ощущениях в гениталиях: возбуждение, ощущение наступающего оргазма или появление спонтанной эякуляции, боль в гениталиях, сопровождающаяся повышенной чувствительностью в кожных покровах срамных мест, включая появление нежелательных ощущениях в гениталиях при надавливании на кожу в области лобка, указывающие на невропатию малого пещеристого тела (дорсального нерва). 

Поскольку нежелательные ощущения в гениталиях вызывались сидячим положением и проявлялись вместе с гиперактивностью мочевого пузыря, обоим пациентам был поставлен диагноз «беспокойные гениталии». Отсутствие синдрома беспокойных ног в обоих случаях не противоречит диагнозу «беспокойные гениталии». «Синдром беспокойных гениталий» по определению – болезненность в области гениталий, которая приводит к ощущению помех в гениталиях. 

Далее приводится обзор исследований в этой области, отмечается отсутствие статистической базы. Обращается внимание на то, что у обоих пациентов было обнаружено варикозное расширение вен – как и у женщин, которым был установлен такой же диагноз. Но насколько это связано с синдромом беспокойных гениталий, остается неясным. Отмечается, что для одного пациента электростимуляция дала эффект, для другого – нет. И причина такого результата также неизвестна. Необходимо в дальнейшем использовать электростимуляцию в таких случаях. 

Ссылки: 

1 Leiblum SR, Nathan SG. Persistent sexual arousal syndrome: A newly discovered pattern of female sexuality. J Sex Marital Ther 2001;27:365–80. 

2 Goldmeier D, Leiblum SR. Persistent genital arousal in women—a new syndrome entity. Int J STD AIDS 2006;17:215–6. 

3 Waldinger MD, van Gils APG, Ottervanger HP, Vandenbroucke WVA, Tavy DLJ. Persistent genital arousal disorder in 18 Dutch women: Part 1. MRI, EEG and Transvaginal ultrasonography Investigations. J Sex Med 2009;6:474–81. 

4 Waldinger MD, Schweitzer DH. Persistent genital arousal disorder in 18 Dutch women: Part II. A syndrome clustered with restless legs and overactive bladder. J Sex Med 2009;6:482–97. 

5 Waldinger MD, Venema PL, van Gils APG, Schweitzer DH. New insights into restless genital syndrome: Static mechanical hyperesthesia and neuropathy of the nervus dorsalis clitoridis. J Sex Med 2009;6:2778–87. 

6 Waldinger MD, Venema PL, van Gils APG, Schutter EMJ, Schweitzer DH. Restless genital syndrome before and after clitoridectomy for spontaneous orgasms: A case report. J Sex Med 2010;7:1029–34. 

7 Waldinger MD, de Lint GJ, Venema PL, van Gils AP, Schweitzer DH. Successful transcutaneous electrical nerve stimulation in two women with restless genital syndrome: The role of A-delta and C-nerve fibers. J Sex Med 2010;7:1190–9. 

8 Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-Myer K, Graziottin A, Heiman JR, Laan E, Meston C, van Lankveld J, Weijmar Schultz W. Definitions of women’s sexual dysfunctions reconsidered: Advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynaecol 2003;24:221–9. 

9 Walters AS, International Restless Legs Syndrome Study Group. Toward a better definition of the restless legs syndrome. Mov Disord 1995;10:634–42. 

10 Sedy J, Nanka O, Belisova M, Walro JM, Jarolim L. Sulcus nervi dorsalis penis/clitoridis: Anatomic structure and clinical significance. Eur Urol 2006;50:1079–85. 

11 Andersen KV, Bovim G. Impotence and nerve entrapment in long distance amateur cyclists. Acta Neurol Scand 1997;95:233–40. 

12 Oberpenning F, Roth S, Leusmann DB, van Ahlen H, Hertle L. The Alcock syndrome: Temporary penile insensitivity due to compression of the pudendal nerve within the Alcock canal. J Urol 1994;151:423–5. 

13 Leibovitch I, Mor Y. The vicious cycling: Bicycling related urogenital disorders. Eur Urol 2005;47:277–86. 

14 Zhang HF, Zhang CY, Li XH, Fu ZZ, Chen ZY. Dorsal penile nerves and primary premature ejaculation. Chin Med J 2009;122:3017–9. 

15 Waldinger MD, Schweitzer DH. The use of old and recent DSM definitions of premature ejaculation in observational studies: A contribution to the present debate for a new classification of PE in the DSM-V. J Sex Med 2008;5:1079–87.